WILT U EEN STEENTJE BIJDRAGEN? Wordt dan nu donateur van uw eigen steen! Niveau 3 | de steen - bouwperiode 1528! DOORLOPENDE MACHTIGING S€PA Naam incassant : Stichting Martinus Monument Adres incassant : Postbus 143 Postcode incassant : 6000 AC Woonplaats incassant : Weert Land incassant* : Nederland Incassant ID : NL22ZZZ410663080000 Kenmerk machtiging : Vrienden dragen een steentje bij Door versturing van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Martinus Monument om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens de Vrienden dragen een steentje bij actie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting Martinus Monument. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Incasso vindt plaats, te beginnen vanaf 15 januari 2014. Vul onderstaande gegevens in: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JA, ik geef toestemming om half jaarlijks € 24,- af te schrijven van mijn rekening. Hiermee draag ik een steentje bij aan de steen uit de bouwperiode periode 1528 Niveau 3. JA, ik geef de stichting Martinus Monument toestemming om mijn gegevens te gebruiken voor mijn donateurschap en ze voor dit doeleinde te registreren. Uw gegevens: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naam: * Adres: Postcode: Woonplaats: Land: * * Rekening nummer: [IBAN] * Bank identificatie [BIC] ** Plaats Datum E-mailadres: * Telefoonnummer: * Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.